不良事件报告

根据相关法规要求，上市药品持有人有义务开展药品上市后监测工作，本页面将在合理范围内收集您主动反馈的相关信息。

您所填写的信息涉及我司产品的安全性事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给我司药物警戒部门，相关人员可能会就此事件与信息发布者进行跟进和随访，并将该信息录入到我司药物警戒数据库并按照相关法规规定上报至相关监管部门。请确保填写的信息真实、准确。

注：标注*的信息为必填选项，请准确填写。

*请选择一种符合您身份的选项：
不良事件报告

根据相关法规要求，上市药品持有人有义务开展药品上市后监测工作，本页面将在合理范围内收集您主动反馈的相关信息。您所填写的信息涉及我司产品的安全性事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给我司药物警戒部门，相关人员可能会就此事件与信息发布者进行跟进和随访，并将该信息录入到我司药物警戒数据库并按照相关法规规定上报至相关监管部门。请确保填写的信息真实、准确。

  • 主治医生是否接受随访
  • 报告者信息
  • 患者信息
  • 产品信息
  • 安全性事件信息
  • 其他信息

  • *主治医生是否接受随访

    *医生姓名首字母缩写

    *所在单位

    *联系方式（电话或邮箱）

    返回上一步
    继续下一步

  • *您的姓名首字母缩写

    *您的国籍

    *联系方式（电话或邮箱）

    *您的所在单位

    *您是否接受随访

    返回上一步
    继续下一步

  • *患者姓名首字母缩写

    *出生日期

    *患者性别

    返回上一步
    继续下一步

  • *产品名称

    *产品批号（见药品包装盒）

    提示：【常规是15个字符，如AA101P202205001】

    用药时间

    单次剂量

    【每次用药剂量是多少】

    给药频率

    【XX周XX次，如每3周一次】

    用药原因

    返回上一步
    继续下一步

  • *事件名称

    *事件发生国家/地区

    事件发生日期

    *是否严重

    *事件结局

    *您认为与康方产品

    事件结束日期

    返回上一步
    继续下一步

  • *其他信息（请描述安全性事件的发生、发展经过；症状和体征表现；诊疗经过；相关的实验室检查；影像检查结果、相关病史（既往病史、合并疾病等）、合并用药（药物名称、用药时间、剂量、用药原因等）等）

    点击获取验证码
    返回上一步
    确认提交

根据相关法规要求，上市药品持有人有义务开展药品上市后监测工作，本页面将在合理范围内收集您主动反馈的相关信息。您所填写的信息涉及我司产品的安全性事件时，在符合适用的法律法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给我司药物警戒部门，相关人员可能会就此事件与信息发布者进行跟进和随访，并将该信息录入到我司药物警戒数据库并按照相关法规规定上报至相关监管部门。请确保填写的信息真实、准确。

正在提交中